Entwarnung nach Rohstoffverwechslung Noscapin/Atropin

Zwei Wochen ist es nun her, dass das österreichische Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen die Warnung hinausgab, die in Apotheken auf Einzelrezept hergestellten Produkte (Hustensaft, Zäpfen) mit dem Wirkstoff Noscapin nicht zu verwenden. Der Grund dafür: Zwei Kinder aus Wiener Neustadt litten an Vergiftungen, nachdem Sie solch einen Hustensaft bekommen haben.

Mittlerweile gibt es Entwarnung: Die inzwischen untersuchten Proben des Wirkstoffes Noscapin von Hersteller und den beiden betroffenen Apotheken (aus denen die Hustensäfte bezogen wurden) haben ergeben, dass in den Proben nur der Wirkstoff Noscapin nachzuweisen war. Der vorzeitige Verdacht, dass es sich um eine systematische oder chargenbezogene Verunreinigung oder Verwechslung mit dem Wirkstoff Atropin oder anderen Substanzen handelt, konnte somit nicht bestätigt werden. Laut ermittelnden Behörden dürften die beiden Vorfälle in Niederösterreich durch menschliches Versagen bei der Zubereitung in der Apotheke passiert sein.

wie lassen sich solche fehler vermeiden?

Wo Menschen (und auch Maschinen) arbeiten können natürlich immer Fehler passieren. Gerade deshalb sind wir bei uns in der Marien Apotheke aber sehr bemüht, bestimmte Vorgangsweisen und Richtlinien streng einzuhalten, damit Fehler wie diese bei uns nicht passieren können.

Unsere Ware wird sehr sorgfältig bestellt, also nur bei Lieferanten, die auch die entsprechende pharmazeutisch kontrollierte Qualität liefern. Soweit vorhanden werden von uns auch Analysenzertifikate gesammelt.

Sobald die Ware geliefert wurde, wird diese von geschulten und kompetenten MitarbeiterInnen (nochmals) auf Identität und Qualität kontrolliert.

Jede Ware wird von uns in eigenen Gefäßen gelagert und je nach Anforderung der Substanz speziell beschriftet, inklusive Lieferant, Charge und Ablaufdatum. Erst nach verbrauchen der alten Charge wird das Gefäß gereinigt und die neue Substanz in das Standgefäß nachgefüllt. Dieser Vorgang ist äußerst wichtig, damit keine alte Substanz übrig bleibt und es zu keiner Chargenmischung kommt.

In der Verarbeitung der Substanzen wird auf sinnvolle Arbeitsschritte geachtet, die Dosen von stark wirksamen Substanzen werden nachgerechnet und die verordneten Rezepturen werden auf ihre Sinnhaftigkeit (oftmals auch in Rücksprache mit ÄrztInnen) kontrolliert.

Fertige Rezepturen und Anfertigungen werden mit sämtlichen Hinweisen bezüglich Anwendung, Wirkstoffe, Dosierung und Ablauf beschriftet. Gegebenenfalls (beispielsweise bei HeimbewohnerInnen) werden auch die Namen der PatientInnen auf das Etikett geschrieben, um Verwechslungen zu verhindern.

Alle MitarbeiterInnen, die noch nicht so laborerfahren sind (beispielsweise, weil sie noch in der Ausbildung sind) müssen die verwendeten Substanzen und Einwaagen herzeigen und auch die Vorgehensweise wird vorab besprochen und kontrolliert.

Abgesehen davon werden innerhalb des Teams auch Meinungen ausgetauscht und eingeholt, was beispielsweise die Dosierung, Vorgehensweise und Inkompatibilität betrifft – auch das trägt selbstverständlich zur Sicherheit bei.

Den aktuellen Fall der Rohstoffverwechslung Noscapin/Atropin nehmen wir natürlich zum Anlass erneut unsere Arbeitsweise durchzuarbeiten und zu überlegen, wo mögliche Fehlerquellen liegen könnten und wie diese zu verhindern sind. 

Sollten Sie diesbezüglich noch weitere Fragen haben, beantworten wir diese auch jederzeit gerne persönlich bei uns im Mariechen.